Fauna Deposit Form ICF

INSTITUTO DE CONSERVACION FORESTAL ICF

Departamento de Vida Silvestre DEPOSITO DE FAUNA O FLORA SILVESTRE

USO EXCLUSIVO DEL ICF

Zona/Región: | Oficina: | Código: | Registro Nº

• I)

  Datos del Depositante Nombre persona natural/Jurídica: | Nacionalidad: Dirección: Tarjeta de Identidad ☐ Carnet de Residencia ☐ Nº: | Otro: Teléfono: | Celular: | E-mail: Dirección: Teléfono: | Celular: | E-mail: Departamento: | Ciudad: | Municipio:

• II)

  Datos del Receptor Nombre persona natural/Jurídica: | Nacionalidad: Registro de ICF Nº: | Privada ☐ | Público ☐ | Otro: Tarjeta de Identidad ☐ | Carnet de Residencia ☐ | Nº: | Otro: Teléfono: | Celular: | E-mail: Dirección: Departamento: | Ciudad: | Municipio: Teléfono: | Celular: | Fax: | E-mail:

• III)

  Tipo de Depósito Temporal ☐ | Perpetuo ☐ | Otro/Especificar:

• IV)

  Fauna que es objeto de Depósito: Aves ☐ | Mamíferos ☐ | Reptiles ☐ | Peces ☐ | Anfibios ☐ | Otro:

  V. Flora que es objeto de Depósito: Cactus ☐ | Orquídeas ☐ | Zamias ☐ | Palmas ☐ | Helechos ☐ | Otro:

  Elaboró: Karina Hernández, 2016. Fuente: Acuerdo 045-2011.

  VI. Especie(s) Depositada (s) Nombre Común | Nombre Científico | Familia | UICN | CITES | Cantidad

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    Observaciones:

    Categorías UICN: | CR Críticamente Amenazado | EN En Peligro | VU Vulnerable | NT Casi Amenazado | LC Preocupación Menor | DD Datos Insuficientes | NE No evaluado | CITES Apéndice: | I | II | III | Otra Categoría:

    Anexar otra hoja si es necesario

    Elaboró: Karina Hernández, 2016. Acuerdo 045-2011.

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    VII. Sistema de Marcaje de los Especímenes Microchip ☐ | Anillo ☐ | Otro: | Serie:

    VIII. Instituciones Participantes en el Depósito.

    ICF: Teléfono: | Fax: | E-mail: | Cargo: Policía Nacional: Teléfono: | Fax: | E-mail: | Cargo: Procuraduría del Ambiente: Teléfono: | Fax: | E-mail: | Cargo: SERNA: Teléfono: | Fax: | E-mail: | Cargo: Ministerio Público: Teléfono: | Fax: | E-mail: | Cargo: Otro: Teléfono: | Fax: | E-mail: | Cargo: Otro: Teléfono: | Fax: | E-mail: | Cargo: Otro: Teléfono: | Fax: | E-mail:

    IX. Recomendaciones

    Declaro que la información líneas arriba es Fidedigna.

    A este formato se le debe de adjuntar el Acta Correspondiente.

    En caso de que los especímenes sean requeridos, estos deberán ser puestos a disposición del Departamento de Vida Silvestre del Instituto Nacional de Conservación y Desarrollo Forestal Áreas Protegidas y Vida Silvestre (ICF).

    Elaboró: Karina Hernández, 2016. Fuente: Acuerdo 045-2011.

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    Departamento de Vida Silvestre DEPOSITO DE FAUNA O FLORA SILVESTRE

    En atención a la Ley Forestal, Áreas protegidas y Vida Silvestre y al Manual de Normas Técnico Administrativas para el Manejo y Aprovechamiento de la Vida Silvestre de Honduras, firmo la presente solicitud.

    Nombre y Firma del Receptor | Fundación Comunitaria San Martín Nombre y Firma del Donante (Institución/Jurídica/Natural)

    Nombre de Testigo y No. de Identidad | Nombre de Testigo y No. de Identidad

    Lugar y Fecha de Recepción de la Depósito de Fauna o Flora silvestre

    Elaboró: Karina Hernández, 2016. Fuente: Acuerdo 045-2011.

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