Aviso — Ficha Notificación de Sospecha de Falla Farmacéutica / Terapéutica

o de Farmacia FICHA NOTIFICACIÓN DE SOSPECHA DE FALLA FARMACÉUTICA / TERAPÉUTICA Nombre del Paciente: Sexo: Mujer Hombre Edad (años o meses:) peso (lb): No de Afiliacion: No Descripcion de la falla reportada : Patologiasque padece el paciente: 1 2 3 4 5 6 7 Medicamentosrecibidoss imultaneamente en los ultimos30 dias : 1 2 3 4 5 6 7 8 Nombre comercial Descripcion organoleptica o defectos de manufactura: Laboratorio Fabricante Numero de Lote 3.Sabor Explique: En cas o de haber cambios fis ico quimicos en el medicamento reportado marcar con X: Descrip cio n d el farmaco rep o rtad o(no mb re generic o , fo rma farmaceutica, v ia d e ad ministra cio n) No mb re 4. Pa ciente 6. otro profesiona Referente al Notificador: Telefono Ficha Notificacion de Sos pecha de Falla Farmaceutica / Terapeutica Fecha de notificacion Dia Mes Año Uso Exclusivo de la Farmacia (clasifica ion de la sospecha de falla): Marque con una equis Terapeutica Farmaceutica Instrucciones de llenado: Lea cada una de las casillas previo a llenar lo, llene con letra legible y con lapiz de tinta. Para cada medicamentos con alguna sospecha de falla de calidad o con sospecha de falla terapeutica, se debe de llenar una ficha, adjuntar evidencias como ser fotografias que muestren lo descrito en caso de ser necesario, se debe remitir formatos originales a la Jefatura de los Servicios de Farmacia con copia a la Coordinacion de Farmacovigilancia Investigacion y Analisis de la Gerencia del Regimen de Seguro de Atencion de la Salud. Firma y Sello de Notificador Dosis diaria y via de administracion Motivo de la prescripcion o diagnostico Unid adMed ica Marque con una "X" quien notifico:

• 1)

  Medico 2. Quimico Fa rma ceutico 3. Enfermera

• 2)

  Cambio de coloración. 1. Olor 6. Problemas de Disolucion Uso Exclusivo de la Farmacia (Referente a manejo administrativo del Medicamento): Codigo SAP 4. Separacion de fases 5.Particu las suspendidas o sedimentacion Referente al medicamento Referente al medicamento: INSTITUTO HONDUREÑO DE SEGURIDAD SOCIAL

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