Aviso — Ficha Notificación de Sospecha de Reacción Adversa a Medicamentos (RAM)

FICHA NOTIFICACIÓN DE SOSPECHA DE REACCIÓN ADVERSA A MEDICAMENTOS (RAM) CUARTO: Instruir a la Dirección Ejecutiva, que a su vez ordene a las áreas involucradas, proceder a dar cumplimiento al presente ACUERDO conforme a los procedimientos administrativos legales vigentes QUINTO: El presente acuerdo es de ejecución inmediata y deberá publicarse en el Diario Oficial la Gaceta”. ES CONFORME A SU ORIGINAL CON EL CUAL SE CONFRONTA. Y, para dar cumplimiento a lo aquí acordado, se le libra la presente CERTIFICACIÓN, en la ciudad de Tegucigalpa, M.D.C. Departamento de Francisco Morazán, a los cuatro (04) días del mes de agosto del año dos mil veintitrés (2023). --------------------------Última Línea-------------------------- Abg. Juan Carlos Murillo Castellanos. Secretario de Junta Directiva – I.H.S.S. Nombre del Paciente: Sexo: Mujer Hombre Edad (años o meses:) peso (lb): No de Afiliacion: 1. De conocido 2. Muerte fecha de muerte: 3. Recuperado 4. No recuperado 5. En evolucion ¿requiere adena de frio? No Descripcion de la Reaccion Adversa reportada : Patologiasque padece el paciente: 1 2 3 4 5 6 7 Medicamentos recibidos simultanea mente en los ultimos30 dias: 1 2 3 4 5 6 7 8 Nombre comercial Descripcion organoleptica o defectos de manufactura: Laboratorio Fabricante Numero de Lote Ficha Notificacion de Sospecha de Reaccion Adversa a Medicamentos(RAM) Descripcion del farmaco reportado(nombre generic o, forma farmaceutica, via de administracion) Dosis diaria y via de administracion Motivo de la prescripcion o diagnostico Fecha de notificacion Dia Mes Año Uso Exclusivo de la Farmacia (resultado del desenlace de la RAM): (marque con "x") Uso Exclusivo de la Farmacia (Referente a manejo administrativo del Medicamento): Codigo SAP Referente al medicamento 1. Medico 2. Quimico Farmaceutico 3. Enfermera 4. Paciente 6. otro profesiona Referente al Notificador: Nombre Telefono Unidad Medica Firma y Sello de Notificador Instrucciones de llenado: Lea cada una de las casillas previo a llenar lo, llene con letra legible y con lapiz de tinta. Para cada medicamentos con alguna sospecha de falla de calidad o con sospecha de falla terapeutica, se debe de llenar una ficha, adjuntar evidencias como ser fotografias que muestren lo descrito en caso de ser necesario, se debe remitir formatos originales a la Jefatura de los Servicios de Farmacia con copia a la Coordinacion de Farmacovigilancia Investigacion y Analisis de la Gerencia del Regimen de Seguro de Atencion de la Salud. La clasificacion de la RAM se realizara despues de recolectada la informacion compementaria. Marque con una "X" quien notifico: En caso de considerar que se ha tenido secuelas, favor describir las en el espacio proporcionado a continuacion: Fecha de Inicio de la reacion al medicamento (dia/ mes/ año) Fecha de fin a lizacion de la reacion al medicamento (dia/ mes/ año) Descripcion de antecedentes clinicos relevantes como ser: alergias, condiciones de almacenaje en el lugar donde se aplica el medicamento el paciente Referente al medicamento: INSTITUTO HONDUREÑO DE SEGURIDAD SOCIAL