Aviso — Permiso Escrito para Trabajos de Alto Riesgo (PETAR) - Excavaciones y Zanjas

PERMISO ESCRIT O PARA T RA BAJOS DE ALT O RIESGO (PET AR) - EXCAVACIONES Y ZANJAS Ingeniero Seguridad CONTRATISTA Gerente de Proyecto CONTRATISTA Ingeniero Seguridad SUPERVISION Jefe de Proyecto SUPERVISION COLOQUE COPIA DE ESTA AUTORIZACION EN UN LUGAR VISIBLE CERCA AL TRABAJO DE EXCAVACIONES Y ZANJAS NOMBRES RESPONSABLES DEL TRABAJO: ( * ) Debe indicar quien será el supervisor que permanecerá en durante la ejecución de esta tarea FIRMA INICIO FIRMA TÉRMINO 3. El PETAR original debe permanecer en el área de trabajo. CORRECTO INCORRECTO NO APLICA OBSERVACIONES FIRMA CARGO ¿La excavación requiere de sostenimiento? En caso de responder SI, adjunte el diseño respectivo firmado por el Ingeniero Residente Responsable del Proyecto. ¿Si el ancho de la zanja a nivel del piso mayor a 0.70 m se cuenta con pasarelas para evitar que el personal salte sobre las zanja? ¿La excavación es considerada como espacio confinado? En caso de responder SI, especifique las medidas de control en OBSERVACIONES En caso exista el riesgo de circulación de vehículos u otra fuente de vibración ¿Se ha colocado barreras a una distancia mínima de 3.0 metros desde el borde de la excavación? ¿Si la profundidad de la excavación es mayor a 1.50 m se cuenta escaleras, rampas o escalinatas para el ingreso y salida del personal? ¿Se cuenta con la señalización necesaria (cinta amarilla de advertencia, letreros, cinta reflectiva, otros)? ¿El personal es competente para realizar trabajos de Excavaciones y Zanjas? ¿Existen instalaciones subterráneas? En caso de responder SI, especifique las medidas de control en OBSERVACIONES OCUPACIÓN NOMBRES Para aquellas excavaciones de profundidad mayor a 2.0 metros ¿Se cuenta con el estudio de mecánica de suelos refrendado por un Ingeniero Civil Colegiado? ¿Se ha instalado barreras protectoras en todo el perímetro de la excavación? ¿Se ha explicado al personal los peligros y riesgos específicos de la tarea? En caso de responder SI, adjunte el formato de Participación en la charla. × √ NA

FECHA: HORA INICIO : HORA FINAL : INSTRUCCIONES

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  Antes de completar este formato, como referencia lea el Procedimiento para Trabajos de Alto Riesgo (sección Trabajos con Equipos de Izaje y Grúas). 3. Esta autorización es valida solo para el turno y fecha de indicados. 4. En caso de responder N/A a alguno de los requerimientos, deberá sustentarse en la parte de OBSERVACIONES. 5. Si alguno de los requerimientos no fuera cumplido, esta autorización NO PROCEDE 1- LISTA DE VERIFICACIÓN: Verificación

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  DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO:

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  EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL REQUERIDO (EPP básico: Casco de seguridad, lentes con protección lateral y zapatos de seguridad con punta reforzada). EPP Básico Guantes de neopreno / nitrilo Orejeras Lentes Goggles Guantes de cuero / badana Tapón auditivo Careta Guantes di eléctrico Full face Traje (Impermeable / Tyvek) Guante de cuero cromado Respirador Casaca de cuero cromado y escarpines Guante de aluminio Cartucho negro (vapor orgánico) Traje de aluminio (mandil, escarpines) Arnés de seguridad Cartucho blanco (gas ácido) Zapatos di eléctricos Línea de anclaje con absorbedor de impacto Cartucho multi gas (gas HCN) Otros (indique) : Línea de anclaje sin absorbedor de impacto Filtro para polvo P100

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  HERRAMIENTAS, EQUIPOS Y MATERIALES:

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  PROCEDIMIENTO: (registrar el nombre y código del procedimiento asociado a la actividad)

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  AUTORIZACIÓN Y SUPERVISIÓN Ingeniero Seguridad CONTRATISTA Gerente de Proyecto CONTRATISTA Ingeniero Seguridad SUPERVISION Jefe de Proyecto SUPERVISION Observaciones FIRMA CORRECTO INCORRECTO NO APLICA CARGO NOMBRES RESPONSABLES DEL TRABAJO: ( * ) Debe indicar quien será el supervisor que permanecerá durante la ejecución de esta tarea NOMBRES ¿Existen líneas eléctricas aéreas? En caso de responder SI, especifique las medidas de control en OBSERVACIONES ¿Se ha verificado que no exista personal ajeno a la maniobra en el área de trabajo? ¿Se ha explicado al personal los peligros y riesgos específicos del Izaje Crítico? En caso de responder SI, adjunte el formato de participación. COLOQUE COPIA DE ESTA AUTORIZACION EN UN LUGAR VISIBLE CERCA AL TRABAJO DE IZAJE CONTRATISTA : ( * ) ¿Se cuenta con Rigor certificado y autorizado para la maniobra de Izaje? ¿Se ha verificado que la carga a izar sea menor a la capacidad de carga de la grúa? ¿ Se ha señalizado el perímetro del área por donde se moverá la carga con cinta amarilla de advertencia? FIRMA INICIO FIRMA TÉRMINO